肺超声在儿童危重症和损伤领域的新进展_技术要领_攀岩_攀岩运动

肺超声在儿童危重症和损伤领域的新进展

河北衡医院重症医学科王金荣

重症行者翻译组

肺超声在成人危重症中是一项非常成熟的技术，但在儿童及婴幼儿还缺乏足够认识。本短篇综述将阐述床旁肺超声在儿童危重症和损伤领域的进展情况。

肺超声主要是基于对动态伪像的分析，多数与气-液比例和肺的密度有关。作为一种浅表探查技术，所有的肺超声图像都源于胸膜线，不能探测深部固态组织。虽无科学证明，但儿童尤其是婴幼儿，因为肺容积小，肺超声可能更适合对深部肺组织分析，可鉴别肺实变、肺不张和间质改变。在婴幼儿中首选线阵探头，儿童选择凸面探头。肺超声征象很有特点，能够鉴别正常肺征象（如蝙蝠征、胸膜线、沙滩征、A-线）、间质综合征或肺水肿（如B-线），肺实变（如组织样征、树枝样征和线形动态支气管充气征、碎片征、肺搏动征）和胸腔渗出（如积液、PLAPS点、四边形征）。肺超声可由临床医生在床旁顺利完成，因无辐射，可以减少放射线蓄积及照射胸部X线次数。Jones等人的一项纳入例儿童的对照研究显示，在诊断社区获得性肺炎方面，肺超声可以取代胸部X线。研究者指出，肺超声可使胸部X线减少38%，而且无论是新手还是经验丰富的超声科医生，都不会漏诊社区获得性肺炎。在成人危重症患者中，肺超声与胸部X线一样能够准确诊断（以CT作为诊断金标准）。基于丰富的临床经验，专家为床旁超声在成人急危重症救治中的应用，提出循证医学推荐意见。欧洲儿科和新生儿重症学会的POCUS工作小组正在提出有实践性和教育意义的推荐意见，并为肺超声在新生儿和儿科重症监护病房的应用制定详细的指南。

虽然肺超声技术已经用于危重症及损伤儿童的早期病情评估，但是它更适合于许多肺部疾病的床旁诊断和治疗干预。

1、社区获得性和呼吸机相关性肺炎

肺炎的超声表现为动态树枝样或线形支气管充气征、实变组织征、碎片征和肺搏动征（图1）。最新一项荟萃分析评估了肺超声对新生儿社区获得性肺炎诊断的总敏感性和特异性分别为96%和93%，曲线下面积为0.98。虽然有研究表明新手诊断的准确性也很高，但是专业人士的准确性更高。

没有胸膜受累的儿童肺炎其流行病学尚不清楚，可能影响肺超声诊断的准确性。与成人的研究不同，目前还没有肺超声诊断和监测治疗呼吸机相关性肺炎方面的研究。

2.急性病毒性毛细支气管炎

肺超声征象多样，包括肺实变、肺不张、间质改变和支气管壁增厚，多数危重病例可以看到多条B线滑动征。胸部X线虽然可以经常看到静态的肺过度膨胀，但是单次肺超声检查无法检出，需要对再通气情况进行动态评估，如无创通气下PEEP的优化过程可以体现这一点。Caiulo等研究显示，患有中、重度急性病毒性毛细支气管炎的婴儿，肺超声比胸部X线更能发现异常病变。有趣的是，住院的毛细支气管炎患儿，肺超声胸膜下肺实变与疾病严重程度评分或氧需求之间存在弱相关性，提示某些肺超声影像可能具有一定的预测价值。最近一项单中心前瞻性研究，纳入ICU47名急性病毒性毛细支气管炎患儿，发现急性病毒性毛细支气管炎的严重程度与肺超声评分无相关性，而是与病变累及的肋间隙数目有关。

3.急性呼吸窘迫综合征和肺不张

肺依赖性肺不张多属于肺内分流相关的低氧血症，是儿科重症的一个重要问题。肺不张的超声特点为大致平行于肺表面的明亮分支样回声。在局部重力依赖区可探测到B线（与A线垂直，呈辐射状）。最近一项对照研究显示，在麻醉诱导的儿童肺不张患者中，磁共振成像与肺超声具有良好的一致性。在成人患者中，肺超声可以区分局灶性和弥漫性急性呼吸窘迫综合征。此外，在无法行胸部X线检查时，可以使用肺超声来诊断ARDS，以及使用所谓的基加利修改版柏林定义（KigalimodifcationoftheBerlinARDSdefnition）来诊断ARDS时也可以使用肺超声。ARDS的典型肺超声表现有：B线、未受累区（sparedareas）、胸膜增厚和胸膜下实变。因B线不能区分间质浸润和心源性肺水肿，所以需要心脏超声予以鉴别。肺超声在婴幼儿和儿童ARDS的中表现相似，因此较大的窗宽为发现其它脏器或深部脏器病变提供可能。此外，在优化的驱动压下还可以用肺超声来评估肺复张效果（Fig1），甚至激发新的研究灵感。在成人ARDS中利用再通气评分和CT扫描作为参照，肺超声可用来评估PEEP诱导的肺复张效果。虽然没有儿科或新生儿科肺超声诊断ARDS的相关研究发表，但最近一项纳入例早产儿的研究发现，肺超声评分可以预测是否需要表面活性物质进行替代治疗。

4.气胸和胸腔引流

肺超声诊断气胸和引导胸腔引流的作用已经得到公认。出现肺点和胸膜滑动征消失是气胸的标志。最近一项多中心前瞻性研究显示，肺超声诊断新生儿气胸的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值为%。急性低氧患者行肺超声检查平均仅需要5分钟（而胸部X线检查需要12分钟）。荟萃分析显示，肺超声在诊断气胸方面比传统的放射学方法准确性更高。

综上所述，与成人肺超声一样，小儿肺超声相关领域的临床研究，在过去的几年里迅猛发展，在儿童危重症和损伤相关的肺疾病诊治中，肺超声逐步成为标准化检查手段。肺超声在儿科和新生儿重症监护病房中，对各种肺疾病的诊断和治疗评估的时代已经到来。

Fig1.1例4月龄男婴，百日咳相关的急性呼吸窘迫综合征，使用高频震荡通气和静脉-动脉体外生命支持设备。

A：X线表现为双肺弥漫性模糊影和支气管充气征，提示肺炎；B：整个左肺的横断面超声征象，可见弥漫的胸膜下实变组织样征、动态树枝样和线形支气管充气征（刻度征），沿胸膜有渗出表现（*）；肺复张时气道压力10cmH2O（C）持续增加到20cmH2O（D），原本胸膜下杂乱的碎片征（#）被汇合的B线（##）所代替，提示低垂肺组织再通气。PL：胸膜线。

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